様式第１号（第５条関係）
（表）
我孫子市住宅リフォーム補助金交付申請書

　　年　　月　　日
我孫子市長　あて

住　　所
申請者　氏　　名			　　　　㊞
電話番号

我孫子市住宅リフォーム補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　円（千円単位未満切捨て）	
交付申請額
の算出基礎	工事見積額（消費税込み）：　　　　　　　　　　　円（Ａ）	
	１　現在居住している個人住宅に行うリフォーム工事又は市内の持家に居住している者が転居を目的として市内の中古住宅に行うリフォーム工事	
	（１）工事完了後に新たに二世帯住宅となる場合	(A)の10％以内の額(限度額20万円)	
	（２）上記（１）に該当しない場合	(A)の5％以内の額(限度額10万円)	
	２　市内の持家以外の住宅に居住している者が転居を目的として市内の中古住宅に行うリフォーム工事又は転入を目的として市内の中古住宅に行うリフォーム工事	
	（１）工事完了後に新たに二世帯住宅となる場合	(A)の20％以内の額(限度額40万円)	
	（２）リフォーム工事を行う中古住宅が、東側地区の区域内に所在する場合		
	（３）転入を目的としてリフォーム工事を行う中古住宅が、東側地区の区域外に所在する場合	(A)の10％以内の額(限度額30万円)	
	（４）上記（１）から（３）までのいずれにも該当しない場合	(A)の5％以内の額(限度額10万円)	
	３　子育て世帯又は単身者世帯の場合	上記それぞれの限度額に10万円を加算した額を限度とする。	
リフォーム工事を行う個人住宅の所在地	我孫子市	
	市街化区域・市街化調整区域（該当する区域を〇で囲んでください。）	
着工予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
完了予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
施工事業者名		
リフォーム工事の概要	(具体的に記入)	
（裏）
（添付書類）
１　住民票の写し（転入者の場合は、申請時に居住している市町村等が発行したもの。子育て世帯の場合は、世帯全員の住民票の写し）
２　市民税、固定資産税及び都市計画税に係る納税証明書（転入者の場合は、申請時に居住している市町村等が発行したもの）
３　リフォーム工事を行う個人住宅に係る家屋の登記事項証明書の写し
４　リフォーム工事に係る見積書の写し
５　建設業の許可証明書又は許可通知書の写し（準施工事業者がリフォーム工事を行う場合に限る。）
６　リフォーム工事の内容を明らかにする図面又は施工前を明らかにする写真
７　建築基準法（昭和２５年法律第２０１号）第６条第１項又は第６条の２第１項に規定する確認済証の写し（１０㎡を超える増築又は改築の場合に限る。）
８　申請時に居住している住宅が持家でないことを証明する書類（転居者に限る。）
９　次に掲げるいずれかの書類（リフォーム工事を行う個人住宅の所在地が、市街化調整区域内に所在する場合に限る。）
ア　都市計画法（昭和４３年法律第１００号）第２９条の規定による開発行為許可通知書の写し
イ　都市計画法第４３条第１項の規定による許可通知書の写し
ウ　都市計画法及び建築基準法の一部を改正する法律（平成１２年法律第７３号）による改正前の都市計画法第４３条第１項第６号の規定による既存宅地確認通知書の写し
エ　都市計画法施行規則（昭和４４年建設省令第４９号）第６０条に規定する開発行為又は建築に関する証明書の写し
10　その他市長が必要があると認める書類

同　意　書
私は、我孫子市住宅リフォーム補助金の交付決定に必要な次に掲げる書類の内容について、市が保有する公簿等により市の職員が確認することに同意します。
１　住民票
２　市民税、固定資産税及び都市計画税に係る納税証明書
３　建築基準法第６条第１項又は第６条の２第１項に規定する確認済証
４　都市計画法第２９条の規定による開発行為許可通知書
５　都市計画法第４３条第１項の規定による許可通知書
６　都市計画法及び建築基準法の一部を改正する法律（平成１２年法律第７３号）による改正前の都市計画法第４３条第１項第６号の規定による既存宅地確認通知書
７　都市計画法施行規則第６０条に規定する開発行為又は建築に関する証明書

我孫子市長　あて
氏名　　　　　　　　　　　　㊞