医療機関のみなさまへ～予防接種委託料の請求書について～
登録日：2025年4月17日
更新日：2025年4月17日
予防接種等における委託料の請求書の様式は、以下からダウンロードできますのでご利用ください。
予防接種
我孫子医師会を除く千葉県内乗入協力医療機関様または個別契約医療機関様はこちら
千葉県内協力医療機関様または個別契約医療機関様が委託料を請求する場合、以下の請求様式にて我孫子市に予防接種委託料をご請求ください。
子ども
下記Excelファイルにて請求書及び実績報告書を作成し提出してください。
千葉県内乗り入れ医療機関様はこちら（子ども）（Excel：23KB）
大人
下記Excelファイルにて請求書及び実績報告書を作成し提出してください。
令和7年度我孫子市予防接種請求書等様式（大人）（Excel：54KB）
千葉県内乗入協力医療機関とは「千葉県内定期予防接種相互乗り入れ事業」に参加登録している必要があります。詳しくは、千葉県医師会のホームページをご確認ください。
千葉県内定期予防接種の相互乗り入れ医療機関（外部サイト）（外部サイト）
請求書送付先
270-1132 千葉県我孫子市湖北台1丁目12番16号
我孫子市役所 健康づくり支援課 予防接種係
このページについてのお問い合わせは
健康福祉部 健康づくり支援課（保健センター）
〒270-1132 千葉県我孫子市湖北台1丁目12番16号
電話：04-7185-1126（計画推進係・成人保健係・母子保健係）、04-7185-1634（予防接種係）
ファクス：04-7187-1144
